治療予約・相談申込

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治療予約・相談申込

エステラクリニックは完全予約制となります。以下の項目にお答え頂きお申込みください。

※注意※ こちらの予約申込み後に、スタッフから予約確認の電話かメールのご連絡がございます。予約確認完了後にご予約が確定致しますのでご注意ください。

初診・再診について  
お名前
ふりがな せい
めい
年齢
性別  
メールアドレス
(確認用)

※携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は、当院のメールアドレスのドメイン「@estrella-clinic-aga.com」を受信可能にしてお待ちください。

電話番号 ※ハイフンは不要
ご回答方法  

※ご希望の治療内容について、当院より事前の確認が必要な場合は、お電話する場合もございますのでご了承ください。

ご予約確認の電話連絡 希望時間帯

当日~翌開院日に折り返しTELを致します。

希望の治療に関する項目

予約内容
ご希望の治療・ご相談内容をご記入ください

希望時間について

※ご予約日時の確定は、スタッフからの折り返しの電話かメールの返信があるまでは確定しませんのでご注意ください。
※午前・午後・時間指定なしを選択されました場合は、ご予約確定時間を折り返しの電話かメールにてお知らせします。
土日祝日はご予約が早めに埋まってしまいます。土日祝日のご指定をされる場合は、早めのご予約をオススメ致します。

第1希望 予約日時

本日より3日後以降の希望日指定が可能です。土日は1週間以上先の予約希望をオススメ致します。

日 
第2希望 予約日時 日 
第3希望 予約日時 日 

ご予約・お問い合わせの際にお預かりしたお客様の個人情報は、プライバシーポリシーに基づき適切に利用させて頂きます。


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